提问
佳木斯市人民政府关于印发佳木斯市城镇职工基本医疗保险管理办法和佳木斯市城镇居民基本医疗保险管理办法的通知
各县(市)区人民政府，市政府各直属单位：
《佳木斯市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《佳木斯市城镇居民基本医疗保险管理办法》业经二○一二年十二月二十八日市政府第十三次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
佳木斯市人民政府
2013年2月18日
佳木斯市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，根据《社会保险法》及国家和省相关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 佳木斯市行政区域内下列用人单位及人员必须依法参加城镇职工基本医疗保险：
(一)机关、事业单位、社会团体、民办非企业及职工; (二)城镇各类所有制企业及职工;
(三)中、省直及外地驻佳各机关、企事业单位及职工; (四)个体工商户及雇工。
无雇工的个体工商户，未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险。
第三条 城镇职工基本医疗保障水平，根据财政、用人单位和个人经济承受能力，本着广覆盖、保基本、多层次、可持续，保障城镇职工基本医疗需求的原则确定。
第四条 城镇职工基本医疗保险基金实行统帐结合和单建统筹两种形式。参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和职工，必须依照本办法缴纳城镇职工基本医疗保险费。
第二章 医疗保险费征缴
第五条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工按比例缴纳。
统帐结合形式参保的，用人单位按职工工资总额的5%缴纳，职工按本人工资收入的2%缴纳;单建统筹形式参保的用人单位按职工工资总额的3.7%缴纳;灵活就业人员参保按上年度社会平均工资的3.7%缴纳。
用人单位退休人员超过在职职工人数35%的，超过部分按上年度社会平均工资(高于社会平均工资的据实核定)3倍为缴费基数缴纳，退休人员个人不缴费。
第六条 职工本人工资收入超过我市上年度社会平均工资300%的，以上年度社会平均工资300%为缴费基数;工资收入低于上年度社会平均工资的，以上年度社会平均工资为缴费基数。
第七条 用人单位遇到合并、兼并、出售、转让、租赁、承包时，接收或经营者必须承担城镇职工基本医疗保险责任。
第八条 所有参保的用人单位及职工可以同时缴纳大额医疗救助统筹费和意外伤害保险费。大额医疗救助统筹费每人每年80元，意外伤害保险费每人每年20元。
第九条 新参保的用人单位从成立次月起缴纳城镇职工基本医疗保险费。用人单位新增人员从调入之月起缴纳城镇职工基本医疗保险费。
第十条 灵活就业人员参保累计最低缴费年限男30年、女25年。男达到60周岁、女达到55周岁时，不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，可以缴纳大额医疗救助统筹费和意外伤害保险费，享受退休人员医疗保险待遇。参保时年龄达到30周岁以上的，按参保当年城镇职工基本医疗保险缴费标准从30周岁开始补费，未达到30周岁的从参保当年开始缴费。新参保人员设1年医疗等待期。
灵活就业人员中断缴费3个月以上12个月以内的，接续时须补足欠缴的城镇职工基本医疗保险费，并从欠缴之日起按日加收0.5‰的违约金，设6个月医疗等待期，欠费期间发生的医疗费用不予支付。中断缴费12个月以上的，视为自动放弃。
第十一条 与用人单位解除劳动关系的灵活就业人员，在3个月内到医疗保险经办机构接续城镇职工基本医疗保险关系。不足最低缴费年限的，一次性补足所差年限的城镇职工基本医疗保险费。
第十二条 城镇职工基本医疗保险费不得减免。每月20日前核定缴费，逾期不缴的从次月停止医疗保险待遇。用人单位补缴时从欠缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金，从补缴之日起享受医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用不予支付。
第三章 统筹基金和个人账户基金
第十三条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。
第十四条 个人账户基金按下列标准从用人单位和个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费中按月划入：
(一)45周岁(含45周岁)以下职工按缴费基数的2.5%;45周岁以上至退休前职工按缴费基数的2.6%;退休人员按核定退休金的2.7%。
(二)个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
(三)跨统筹区域转移医保关系的，个人账户余额可一次性支付给本人。
第十五条 城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户基金分别核算，不得互相挤占。 统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构住院、门诊慢性病、门诊统筹发生的符合医疗保险政策范围内起付标准以上、年度内最高支付限额以下的医疗费用。
个人账户基金用于支付参保人员在定点医疗机构、定点零售药店门诊、购药、检查治疗、购买医疗器械、镶牙等医疗费用和住院、门诊慢性病应由本人自负的医疗费用。
第十六条 当年筹集的城镇职工基本医疗保险基金，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息;存入财政专户的结余基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第十七条 医疗保险经办机构应当为参保人员建立医疗保险编号、个人账户，制发社会保障卡。
第十八条 参保人员工作调动，应到医疗保险经办机构 办理医疗保险转移手续。
第十九条 参保人员死亡，医疗保险经办机构应当注销 其个人账户和社会保障卡，个人账户余额一次性结清。
第四条 医疗保险待遇
第二十条 参保人员按国家和省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围》享受医疗待遇。
第二十一条 参保人员在定点医院门诊、住院及门诊慢性病发生的自负费用原则上先由个人账户支付，个人账户不足的由现金支付。
第二十二条 住院医疗费设立统筹基金起付标准和最高支付限额。起付标准到最高支付限额之间政策范围内的医疗费用由统筹基金按比例支付。
(一) 统筹基金年度内最高支付限额5万元。起付标准：三级医院400元、二级医院300元、一级医院和社区医疗机构200元;年度内住院每增加1次起付标准降低100元。
(二)起付标准到最高支付限额之间的住院医疗费统筹基金支付比例：三级医院退休82%、在职80%;二级医院退休90%、在职85%;一级医院退休93%、在职90%;社区医疗机构退休95%、在职93%。
(三)乙类药品、特殊检查和特殊治疗费用先自负15%后再按规定比例支付。
(四)佳木斯市区年度内超过统筹基金最高支付限额以上医疗保险政策范围内的医疗费用，由大额医疗救助统筹基金按80%比例支付，年度内最高支付限额20万元。各县(市)根据实际情况自行确定大额医疗救助统筹标准，用2—3年时间实现全市统一。
(五)佳木斯市区意外伤害住院费起付标准200元，由意外伤害保险基金按80%比例支付，年度内最高支付限额3万元。各县(市)按市级标准逐步统一。
第二十三条 城镇职工基本医疗保险门诊慢性病实行定点、定额分级管理。具体管理办法由佳木斯市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第二十四条 转外就医
(一)因病情、医疗技术、诊断治疗设备限制需转外就医的，佳木斯市区由三级(含专科)、县(市)由二级定点医院提出意见，经当地医疗保险经办机构批准后方可逐级转院，未办理转外手续发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
(二)因公外出、法定假期和探亲期间在异地急诊住院发生的医疗费用，按本办法第二十二条规定支付。
(三)转外就医和异地急诊住院实行复查认定制度。参保人员治疗结束后，须到医疗保险经办机构指定的医院复查认定，认定费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付。
第二十五条 异地就医
(一)经医疗保险经办机构认定的异地安置、居住人员享受佳木斯市同等医疗待遇。医疗费用先由个人垫付，治疗结束后凭有效票据、住院病例、费用清单、社会保障卡到参保地医疗保险经办机构审核结算。
(二)佳木斯市区与所辖县(市)实行持卡就医即时结算，同时选择异地居住人员比较集中的城市开展异地持卡就医即时结算业务。
第二十六条 各级医疗保险经办机构建立异地就医费用核查制度，可采取多种方式对异地医疗费用的真实性逐一核实。
第二十七条 下列医疗费用城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付：
(一)应当从工伤、生育保险基金支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)基本医疗保险药品目录、医疗服务设施、诊疗项目、医用材料目录支付范围和标准以外的;
(六)药店购药和在非定点医疗机构发生的;
(七)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病发生的;
(八)美容矫形、治疗生理缺陷及不孕不育发生的。
第二十八条 有条件的行业和企业可在参加城镇职工基本医疗保险的基础上建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，可从职工福利费中列支。第五章 服务管理和医疗费结算
第二十九条 实行全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出机制。佳木斯市人力资源和社会保障部门或委托县(市)人力资源和社会保障部门负责对定点医疗机构和零售药店资格的认定。佳木斯市医疗保险经办机构或委托县(市)医疗保险经办机构负责与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议及年度考核
第三十条 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构实行分级管理和信用等级制度。定点医疗机构服务人员实行医疗保险岗位服务资格制度。
第三十一条 城镇职工基本医疗保险按单病种方式结算，佳木斯市医疗保险经办机构统一下发单病种结算标准，并适当调整病种及病种限额标准。
第三十二条 定点医疗机构每月25日后向医疗保险经办机构申报医疗费用，医疗保险经办机构次月25日前按相应的付费方式拨付，不合理的医疗费用从保证金或次月拨付医疗费用中扣除。
第六章 基金管理和监督
第三十三条 城镇职工基本医疗保险基金纳入各级财政专户，实行收支两条线管理，全部用于保障城镇职工基本医疗需求，任何单位和个人不得侵占挪用。各级人力资源和社会保障行政部门、财政部门、审计部门负责城镇职工基本医疗保险基金的收支、管理并实施监督。
第三十四条 各级医疗保险经办机构须建立健全基本医疗保险财务会计制度、内部审计制度和内控管理制度。各级医疗保险经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行费用、管理费用由同级财政预算解决，不得从基金中提取。
第三十五条 各级人力资源和社会保障行政部门依据《社会保险法》检查和稽核参保单位、定点医疗机构、定点零售药店的有关账目、报表。医疗保险经办机构负责核实参保人员、缴费基数、缴费额度和待遇支付情况。
第三十六条 各参保单位、定点医疗机构和定点零售药店须严格遵守国家和省、市城镇职工基本医疗保险管理的有关规定，配合各级人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构做好城镇职工基本医疗保险管理工作。
第七章法律责任
第三十七条 参保单位、参保人员、医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店有违法违规行为，按《社会保险法》及相关规定处罚。
第三十八条 佳木斯市人力资源和社会保障行政部门每年依据医疗保险经办机构的考核结果对各定点医疗机构、定点零售药店进行认定。考核合格的保留定点资格，不合格的取消定点资格并向社会公布。
第三十九条 各级医疗保险经办机构要定期组织对定点医疗机构服务人员进行岗位服务资格培训，取得资格证书的人员方可从事医疗保险服务。对于违规累计3次以上的医务人员取消医疗保险服务资格。
第八章 附 则
第四十条 佳木斯市人力资源和社会保障行政部门和财政部门可根据医疗保险基金运行情况，对统筹基金起付标准、最高支付限额、支付比例和支付范围等进行调整。
第四十一条 本办法自发布之日起施行。
