2018工伤劳动能力鉴定申请书

　　申请人：XXX,男，X族,XXXXXXXX有限公司职工，地址：住XXX市XX区XX区XX号XX楼

　　用人单位：XXXXXXX有限公司

　　地址：XXXXXXXXX

　　请求事项： 请求依法认定申请人在XXXX年XX月XX日XX时XX分受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是XXXXXX公司职工，于XXXX年XX月签订劳动合同(建立劳动关系)，在XX岗位工作。在XXXX年XX月XX日上班时间，在XXXXXX地发生XXX工作事故，致使申请人XXX部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX市XX医院治疗，诊断为XXXXX，现已住院治疗XX个月，共用医药费XXXXXX元。

　　据据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：XXX

　　XXXX年XX月XX日

延伸阅读：申请工伤劳动能力鉴定有哪些程序?

　　1、受理

　　劳动能力鉴定部门收到申报材料后，对材料的完整性和合法性进行审核，应在收到工伤认定申请之日起五日内出具受理通知书或不予受理通知书或补正材料通知书;

　　2、医疗诊断

　　劳动能力鉴定部门根据申请人申请鉴定的疾病症状或伤残部位采取专家组直接诊断鉴定或指定医疗机构进行专家诊断的方式进行初次鉴定;

　　3、专家评审

　　劳动能力鉴定部门组织专家组会议，按照国际标准进行评议并作出结论。劳动能力鉴定部门自受理工伤职工劳动能力鉴定申请之日起，应在六十日内作出鉴定结论，特殊情况下可延长三十日。

　　4、结论送达

　　劳动能力鉴定部门应在结论确定之日起二十日内通知申请人和用人单位签收鉴定结论或邮寄送达。

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　　(编辑：小思)