2021年工伤赔偿纠纷起诉状范本【通用版】

　　风险告知：一份正规、完整的起诉状应当包含以下几项内容：1、原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;2、被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息;3、诉讼请求和所根据的事实与理由;4、证据和证据来源，证人姓名和住所。

　　原告：____________________________________，

　　性别：_____________________________________，

　　民族：_____________________________________，

　　出生日期______年______月______日，

　　住址：____________________________________，

　　电话：____________________________________。

　　被告：_____________________________________，

　　性别：______________________________________，

　　民族：______________________________________，

　　出生日期______年______月______日，

　　住址：______________________________________，

　　电话：_______________________________________。

　　风险告知：起诉是维护自身权益的一个重要途径。但是，不是任意权利受损都可以到法院起诉，民事起诉的案件应该满足以下条件：1、原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织;2、有明确的被告;3、有具体的诉讼请求和事实、理由;4、属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。只有同时满足上述4个条件，才可依法提起诉讼。

　　原告因与被告某公司劳动合同纠纷一案不服________________劳动人事争议仲裁委员会作出的_____________________裁决书的裁决，特向贵院提起诉讼。

第1页工伤赔偿纠纷起诉状范本【通用版】

　　诉讼请求：

　　一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：___________________元;

　　二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金___________________元∕月);

　　三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金___________________元∕月);

　　四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_______元;

　　五、判令被告向原告支付住院护理费________元;

　　六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_________元及加发经济补偿金_________元;以上一至六项金额共计为_________元。

　　七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。