意外医疗保险是按照保险合同约定发生被保险人因遭受意外伤害,可以为被保险人提供保障的保险。意外伤害医疗保险一般不单独承担,而是作为意外伤害死亡残废保险的附加险承保。该保险通常采用补偿方式给付医疗保险金。保险合同中不但规定保险金额,还规定治疗期限。
法律依据
《中华人民共和国保险法》第六十八条
人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该条的立法本意,意外伤害医疗保险的被保险人因第三者造成损害的情况下可以分别获取保险利益和损害赔偿利益,而不是择一享有。
一般的意外伤害是在医疗保险报销范围内的,但是打架斗殴、交通肇事、自杀自残、工伤及有责任方的意外伤害医保是不可以报销的。不过,医疗保险每个地区规定不同,应以当地政府政策为准。可以参考下列内容:
1、有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等情形。
2、实施吸毒、使用管制药品、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的情形。
3、除本办法第四条第3、4项规定的情形外,应当由责任人负担的情形。
4、机动车道路交通事故情形。
6、应当由公共卫生负担的情形。
7、在境外发生的医疗费用。
法律依据
《人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》 第四条
参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险基金支付范围:
(一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;
(二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;
(三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;
(四)其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。
《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
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