提问
下面是小编为您整理的沈阳市城镇职工基本医疗保险政策问答(中)
21、参保单位如何办理参保单位信息变更?
参保单位需提供相关部门出示的变更手续原件及复印件，同时填写《单位信息更改表》并加盖单位公章。
22、参保单位如何办理职工退保手续?
退保手续存在三种情况：①参保人员病故;②转干诊;③出国定居。
参保单位需提供：①死亡证明或户口注销复印件;②干诊任命文件原件及复印件;③情况说明。同时填写《×年×月参保人员变动审批减少表》并加盖单位公章。
23、办理退保手续后，如个人账户有余额，如何办理返还手续?何时领款?
参保单位办理个人账户返还需提供：《个人帐户支付审批表》(一式三份)、死亡证明或其他情况说明，如手续不全、单位欠费、经办人员信息与电脑记录不符等情况不予返还。
单位经办人办理返还手续后，应于次月20-25日持经办人本人身份证原件、减少明细表到返还窗口领取《账户一次性返还单》、《个人账户支付审批表》到财务处领款。
24、个人医疗账户资金如何计入?
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人帐户: 45周岁以下(含45周岁)职工按照本人上年月平均工资的0.8%的比例计入，45周岁以上按1.5%的比例计入;退休人员以本人养老金或者退休费为划账基数，低于企业平均退休费的，以上年企业平均退休费为划账基数，50周岁以下(含50周岁)为4.6%、51周岁至60周岁(含60周岁)为5.2%、 61周岁至70周岁(含70周岁)为5.8%、71周岁以上为6.4%。
25、个人医疗账户资金如何使用?
个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。
26、统筹基金的用途是什么?
用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金用于支付参保人员按照规定比例报销的住院费用、规定范围内疾病门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费用。
27、基本医疗保险基金的支付范围是什么?
用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金支付的医疗费用必须符合《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》(以上简称“三个目录”)。超出“三个目录”的费用，基本医疗保险基金不予支付。
28、哪些医疗费用医疗保险基金不予支付?
(1)基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费;
(2)未按照规定就医、购药发生的医疗费;
(3)因违法犯罪、自残或者自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费;
(4)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用;
(5)参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用;
(6)其他按照规定不予支付的医疗费。
29、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额?
统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。
统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指在一个自然年度内统筹基金累计支付的最高限额。
起付标准以下的医疗费用由参保人员个人自付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金和参保人员按比例分担;超过最高支付限额的医疗费用由大额医疗保险按规定解决。
30、统筹基金的起付标准和最高支付限额分别是多少?
统筹基金的起付标准根据定点医疗机构的级别分别确定为：一级医院300元;区属二级医院400元;市属二级医院500元;三级医院800元;特大型三级医院(医大一院、医大二院、沈阳军区总医院)1200元。参保人员1年内多次住院的，起付标准每次递减15%，但最多不得超过2次。
参保人员因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核，在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有专科病床的医院住院治疗，不设起付标准。参保人员因患恶性肿瘤住院治疗的，每年只交纳第一次住院统筹基金的起付标准。
统筹基金年最高支付限额是5.5万元。
31、参保人员怎样办理住院手续?住院医疗费用如何结算?
参保人员持本人医保IC卡和《就医手册》可自主选择到定点医院就医。在办理住院手续时，需将IC卡、就医手册交定点医院留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自负比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付;应由统筹基金支付的部分，由市医保中心与医院进行结算。同时将IC卡、《就医手册》归还本人。
32、对于住院医疗费用，统筹基金与个人分担比例是如何规定的?
参保人员住院发生的符合基本医疗保险规定支付范围的且在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。具体负担比例如下：
医 院
等 级 统筹基金与个人负担比例
在 职 退 休
统筹 个人 统筹 个人
一级医院 94% 6% 97% 3%
二级医院 93% 7% 96% 4%
三级医院 88% 12% 91% 9%
特大型三级医院 86% 14% 89% 11%
33、门诊规定病种的范围有哪些?
(一)定额结算门诊规定病种：
⑴糖尿病(具有合并症之一者);
⑵高血压病合并症;
⑶冠心病(陈旧性心肌梗塞)及PCI(PTCA)术后12个月内的抗凝治疗;
⑷尿毒症透析治疗;
⑸器官移植术后抗排斥治疗;
⑹恶性肿瘤放疗及膀胱灌注治疗。
(二)限额结算门诊规定病种：
⑴重症肌无力;
⑵多发性肌炎和皮肌炎;
⑶系统性红斑狼疮;
⑷银屑病(脓胞型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病);
⑸骨髓异常增生综合症;
⑹真性红细胞增多症;
⑺白塞氏病;
⑻再生障碍性贫血;
⑼血友病;
⑽恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗;
⑾慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗);
⑿慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)。
34、如何办理门诊规定病种?
患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、就医手册、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保中心核发《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。
35、统筹基金如何支付门诊规定病种的医疗费?
门诊规定病种不设统筹基金起付标准，发生符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为：在职人员75%，退休人员85%。尿毒症患者血液透析治疗，在职人员每人次个人支付70元，退休人员每人次个人支付50元，其余部分由统筹基金支付。
36、建立治疗型家庭病床的病种范围有哪些?
①糖尿病并发症;
②心脑血管疾病及并发症;
③慢性肺心病;
④癌症(晚期)。
37、如何建立治疗型家庭病床?
参保人员符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的患者，经主治医生提出申请，报市医保中心批准后，方可建立治疗型家庭病床。建立的时间不得超过2个月，确因病情需要延长的，需重新办理审批手续。
38、统筹基金如何支付家庭病床的医疗费?
治疗型家庭病床不设统筹基金起付标准，符合政策规定的医疗费，统筹基金支付比例见下表：
一级医院 二级医院 三级医院
统筹基金支付比例 在职 75% 70% 65%
退休 78% 73% 68%
39、如何办理市内转院手续?其医疗费用如何结算?
因病情需要或因定点医疗机构技术力量所限需转院治疗的，由所在医院提出转院申请，通过网上进行申报登记，申报登记成功后，患者持原治疗医院转诊单可直接到转入医院进行治疗。
参保人员从低等级转往高等级医院治疗、高等级转往下一等级专科医院或者同等级综合医院与专科医院之间转院的，经医疗保险经办机构审批后，按照重新住院处理，但患法定传染病的除外。
40、因急诊、急救等特殊原因在定点医院未持卡就医如何补办医疗保险住院手续?
参保人员因急诊、急救等特殊原因未持医保IC卡和就医手册在定点医疗机构就医时，需在定点医疗机构医保科登记备案，并于3日内提供医保IC卡和就医手册，补办医疗保险住院手续。定点医疗机构为参保人员办理垫付医疗费用退费手续。参保人员逾期不办理手续，住院费用自理，对不持卡、证就医所发生的医疗费用，医保中心不予结算。
