提问
医疗卫生改革
定点医疗机构
基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格，由市劳动和社会保障部门会同有关部门根据国家政策规定审定。
社会保险经办机构应当按照中西医结合和基层、专科、综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并与其签订合同，明确各自的权利和义务。
对定点医疗机构的基本要求
一级以上的定点医院，应当建立医疗保险办公室，由分管院长负责并设专人管理。其它定点医疗机构设医疗保险专管员，负责医疗保险有关管理工作。
定点医疗机构应当按照基本医疗保险的政策要求，结合本单位实际，制定医疗保险管理制度，基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、服务设施范围和收费标准公开制度等规章制度，并报医疗保险经办机构备案。
定点医疗机构应当认真审核就医患者的身份，严防冒名项替。因定点医疗机构把关不严出现冒名顶替现象造成的经济损失，由定点医疗机构自负，并对责任人按《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》有关规定处罚。
定点医疗机构必须严格执行《基本医疗保险住院病种目录》的标准及有关规定，不得将不符合住院条件的参保人收治住院；对达到住院标准的，不得借故推诿，必须坚持首诊负责责制。凡有不严格掌握入、出院标准的，按《暂行规定》的规定给予处罚。
定点医疗机构不得采取分解住院的方式套取医疗保险基金。对采取分解住院方式套取医疗保险基金的，除追回经济损失外，并按《暂行规定》之规定给予处罚。
定点医疗机构应当对参保对象的病案资料妥善保管，凡因医疗资料遗失而不能提供收费原始资料的，社会保险经办机构拒绝支付费用，由此造成的损失由定点医疗机构自负。
定点医疗机构如向参保人提供超出医疗保险范围的医疗服务项目或自费药品时，要事先向参保人或其家属说明费用自负，经参保人或其家属同意签字后，附在住院病历上备查。如参保人投诉定点医疗机构超收、乱收费用，经查实后，多收部分退还参保人。逾期不还的，由社会保险经办机构从拨付给医疗机构的费用扣除。
参保人持个人医疗保险证或基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证在门诊就医时，要求持处方外配购药的，定点医疗机构应当在其处方上加盖本单位公章，不得拒绝或拖延。
各定点医疗机构必须建立健全急诊病案管理制度，由专人保管，保管期限不少于两年。
劳动和社会保障行政部门及社会医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构应当积极配合。对超出规定的治疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付。
对定点医疗机构考核办法
对定点医疗机构的考核，采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。定期检查每季度一次，不定期抽查根据参保人员投诉和结算中发现的问题随时进行，年终总评打分。
考核的主要内容包括：
1、 医疗保险基础管理情况：
2、 执行入、出院标准及规定情况；
3、 执行基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围和医疗服务设施标准情况；
4、 执行基本医疗保险收费标准和结算管理的情况；
5、 对列入统筹基金支付范围的特殊疾病门诊治疗管理情况；
6、 基本医疗保险的医疗服务质量。
具体考核标准
1、对定点医疗机构的考核，每项实际扣分不得超过本项标准分。
2、劳动保障行政部门设立医疗保险投诉专用电话，接受参保人员对定点医疗机构的投诉，一经查实，可直接作为全年考核扣分依据。
3、 社会医疗保险经办机构根据考核结果兑付定点医疗机构全年预留医疗费总额中10%的保证金，兑付标准如下：
（1）年终总评90分以上的，保证金全部兑付；（2）满80分不满90分的，扣减15%；（3）满70分不满80分的，扣减30%；（4）满60分不满70分的，扣减45%；（5）不满60分的全部扣除。
对严重执行医疗保险政策规定，服务质量特别优良的定点医疗机构，劳动保障行政部门予以通报表彰，并酌情给予物质奖励。
对严重违反医疗保险规定的，劳动保障行政部门予以通报批评。连续两年年终总评成绩达不到60分的，由劳动保障行政部门取消其定点资格。
被考核单位要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对阻挠考核工作的，可适当扣减考核分数，拒不接受考核的，取消定点资格。
定点医疗机构对被考核结果不服的，可于考核结论作出后15日内向市劳动保障行政部门申请复议。逾期不申请复议的，视为同意。
诊疗服务注意事项
定点医疗机构在对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时，应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗设施服务标准和经物价部门核准的收费标准，并将有关制度和标准公布于众。
转院诊治程序
住院实行首诊负责制，对符合住院条件的病人，首诊医院必须按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，本院因设备所限不能为病人作相应检查的，首诊医院可安排病人到具备条件的医院进行诊治。
对应当接收住院的病人而拒绝接收或需要办理转院诊治的病人而不按规定办理转院的医院，一经查出，除按照《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核暂行办法》给予经济处罚外，还要视情节轻重给予通报批评或取消定点资格。
市内转诊实行逐级转诊会诊制度。经会诊确认需转院者，由主治医师填写《青岛市基本医疗保险市内转诊审批表》，科主任签署意见，院医疗保险管理办公室审核登记后，报医疗保险经办机构备案。转入医院只限于劳动保障部门批准的定点医院。
市内转诊医疗费结算按《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算暂行办法》规定执行，但转院诊治由个人负担的医疗费以首诊医院的起付线标准按一次住院计算，转入医院起付线高于转出医院的应补缴差额。
异地转诊治疗
需到异地转诊治疗的病人必须符合下列条件：
1、 本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；
2、 经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查、市级专家会诊仍未确定的疑难病症。
需到异地转诊治疗的病人，应由就诊的三级医院主治医师以上医生填写《青岛市基本医疗保险异地转诊审批表》，附市级专家会诊意见，由医院医疗保险管理办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社会保险经办机构批准后方可转异地公立医院。
向异地转诊的原则是：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。
凡向异地转诊的患者，其个人负担医疗费的比例比在本市就诊提高5%。
向异地转诊的医疗费先由病人垫付。患者出院后凭异地转诊审批表第一联、出院疾病诊断书、住院病历和医嘱复印件及有效费用单据到市医疗保险经办机构，按有关规定结算。实行总额预付的医疗单位，患者持上述材料与转出医疗机构结算。
征得病人同意后可进行远程网络会诊，会诊费由个人自负。
未经就诊医院及医疗保险经办机构审批同意而自行转院者，一切费用自理。
参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。
申办《门诊医疗证》程序
按《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》之规定，患病职工应填写基本医疗保险门诊医疗证个人申请表，并将本人近年病历、医院检查化验结果等资料交本单位，由单位统一报社会保险经办机构审核。
社会保险经办机构组织专家审核，对符合规定的，发给《门诊医疗证》、专用病历、本式双处方，《门诊大病医疗费用明细清单》等，并将核定的病种及其并发症写入《门诊医疗证》及专用病历。其中患恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症透析治疗以及部分器官移植抗排异治疗的参保职工，发给《门诊医疗证》、专用病历和《门诊大病治疗费用记帐结算单》（简称《记帐单》，不发本式双处方和《明细清单》。
对审核不合格的，予以退回；审核中有疑点的，可由医疗保险经办机构统一组织检查鉴定，所需费用由本人负担。
参保人在上报审批资料时，应在取得定点资格的一级及以上医院中确定一所本人的定点医院，并由社会保险经办机构登记后在本人的《门诊医疗证》中注明。
《门诊医疗证》有效期一年，期满仍需治疗的，可按上述程序重新报批。
住院程序
职工患《病种目录》内的疾病并符合住院条件的，可在定点医院中任选一所住院治疗。定点医院核验职工《身份证》和基本医疗保险手册。职工在住院期间，医疗保险手册由医院保管。
职工患《病种目录》之外疾病确需住院治疗的，应当持医院的证明及个人病历、医院检验报告到社会医疗保险经办机构办理审批手续。
医院可按规定收取住院押金。缴纳押金数额较大的，入院时可先到社会保险经办机构办理基本医疗保险确认手续，定点医院凭基本医疗保险确认证明只收相当于个人负担部分的押金。凡全额收取职工押金的，社会保险经办机构不再预拨周转金。
家庭病床办理程序
参保职工符合《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》规定的条件，需要办理家庭病床的，参保职工或其家属应先到定点医院领取《基本医疗保险家庭病床审批表》，由定点医院填写意见后连同本人医疗保险证、病历等相关材料，报社会保险经办机构。
社会保险经办机构对相关资料进行审核，符合条件的予以审批。定点医院给予办理家庭病床手续，并按规定收取押金。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
1、 服务项目类
（1） 挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
（2） 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
2、 非疾病治疗项目类
