劳动能力再次鉴定申请书

　　工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业：XX;身份证件号码：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

　　申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

　　申请方联系人：XXX; 申请方联系电话：XXXXXXXX

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X

　　用人单位名称及地址：XXX工伤认定时间：XX年XX月XX日

　　收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级

　　申请再次鉴定的事实与理由：

　　(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

　　申请方：XXX

　　申请日期：XX年XX月XX日

　　申请方所附材料：

　　发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。