南京市《工伤认定申请表》

　　小编为大家整理关于南京市《工伤认定申请表》的格式，具体内容如下：

　　宁劳社工流水号〔 〕 号

　　工伤认定申请表

　　认定申请人与工伤职工关系：　 □用人单位 □本人 □亲属 □工会

　　单位社会保障证号：

　　单位名称：

　　单位地址：　　　　　　　　　　　　　　　　邮编：

　　单位联系人：　　　　　　联系电话：　　　　　手机：

　　个人社会保障卡号： 　受伤人姓名：

　　学历： □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学

　　户口性质： □非农业 □本地农业 □外地农业 农民工 □是 □否

　　首次参加工作时间： 年 月 日

　　受伤时的职业/工种： □单位负责人 　 □专业技术人员 　□办事人员

　　□商业服务业人员 □农林牧渔水利生产人员 □生产运输工人

　　事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 　日 时 分

　　事故类别： □物体打击 □提升、车辆伤害　□机械伤害 □触电 □淹溺 □灼烫

　　□火灾 □坠落 □坍塌 □其它爆炸 □中毒和窒息 □其它伤害

　　伤害部位：(可多选，不超过5个)

　　□­脑 □面颌部　□眼部 □鼻部 □耳部 □口腔　□颈部 □胸部

　　□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □腕及手 □下肢 　□踝及脚 □其他

　　职业病名称：　□尘肺 □放射疾病　□职业中毒 □物理因素所致 □生物因素所致

　　□职业性皮肤病　　□眼病 □耳鼻喉口腔疾病 □肿瘤 □其他职业病

　　受伤人联系地址：　　　　　　　　　　　　　邮编：

　　受伤人联系人：　　　　　联系电话：　　　　　手机：

　　南京市劳动和社会保障局 印制