焦作市职工劳动能力鉴定申请表

焦作市职工劳动能力鉴定申请表 年焦劳鉴 号 姓名 性别 身份证 号码 单位 名称 联系人 本人照片 电话 申请 鉴定 类别 [ ]1伤残等级鉴定; [ ]2护理依赖程度鉴定; [ ]3工伤直接导致其它疾病确认; [ ]4旧伤复发确认; [ ]5; [ ]6护理依赖程度鉴定; [ ]7伤残等级鉴定; [ ]8护 　　焦作市职工劳动能力鉴定申请表　　年焦劳鉴 号　　姓名　　性别　　身份证　　号码　　单位　　名称　　联系人　　本人照片　　电话　　申请　　鉴定　　类别　　[ ]1伤残等级鉴定; [ ]2护理依赖程度鉴定;　　[ ]3工伤直接导致其它疾病确认; [ ]4旧伤复发确认;　　[ ]5; [ ]6护理依赖程度鉴定;　　[ ]7伤残等级鉴定; [ ]8护理依赖程度鉴定;　　[ ]9伤残等级鉴定; [ ]10　　参加工作时间　　年 月　　伤病发生时间　　年 月 日　　因伤病原因停止工作休息时间　　自 年 月 日至 年 月 日　　是否工伤 　　工伤认定编号　　诊治医疗机构　　及诊断结论　　伤病发生经过及治疗程简述(可附页)：　　职工　　本人　　意见　　签字　　年 月 日　　用人　　单位　　意见　　(盖章)　　年 月 日　　通讯　　地址　　用人单位地址： 　　联系电话： 邮政编码：　　被鉴定人地址：　　联系电话： 邮政编码：　　提供　　资料　　情况　　1、定点医疗机构出具的诊断证明 张;2、工伤医疗机构出具的休假证明;　　2、工伤医疗机构安装辅助器具建议 张;4、住院(门诊)病历;　　5、化验单 张;6、CT检查单 张;