关于医疗鉴定申请书的书写

申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照如下样式：

医疗事故鉴定申请书

申请人：

姓名，

性别，

出生年月，

民族，

工作单位，

职业，

住址，

联系电话。

被申请人：

单位名称，

地址，

联系电话。

法定代表人：

姓名，

职务，

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............

此致

****县卫生局

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料......。