安徽省股权质押登记申请表

【股权质押申请书】安徽省股权质押登记申请表

安徽省股权交易所：

根据我们签署的质押合同，现拟办理股权质押登记手续，详情如下：

出质人全称

出质人证照号码

出质人机构代码证号

出质人股权帐户

质权人全称

质权人证照号码

质权人机构代码证号

出质股权股权代码： 股权名称：

质押数量(小写) 股;(大写) 股

孳息处理方式□一并质押 □不一并质押

配股股权处理方式 □一并质押 □不一并质押

质押担保金额

质押期限自 年 月 日至 年 月 日

解除质押登记条件

申请人声明一、出质人声明：谨保证，截至本日，上述出质股权未设立任何担保，未受司法机关冻结、查封，没有权属争议;保证对出质股权拥有完全的、充分的处分权;保证出质股权不是法律法规禁止或限制转让的股权。

二、质押双方共同声明：1、我们认可并自愿遵守安交制定的《安徽省股权交易所股权质押登记实施细则》及其它有关业务规则;2、保证本次质押行为真实、合法、有效。3、上述质押期限是我们根据质押合同确定的。除法定事由外，质押期限届满后是否解除质押登记由质权人决定。若质权人不解除质押的应办理质押展期登记。

备注

请安交所予以办理为荷!

特此申请!

出质人： 质权人：

法定代表人或授权委托代表： 法定代表人或授权委托代表：

年 月 日 年 月 日