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病历书写有哪些要求?

大律师网 2024-11-29    人已阅读
导读:病历书写有哪些要求?真实完整且规范。需要注意的是在书写的时候有着明确的要求,需要依造《病历书写基本规范》上的规定来书写。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。大律师网为您具体分析介绍。

病历书写有哪些要求?

  真实性:如实反映病情,询问病史时不能有暗示性及想当然的看法。

  系统性:主要症状必须按正规要求收集,并注意描述有意义的阴性病史及体征。

  完整性:各项资料均需按序收集。

  时效性:住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成;危重及抢救患者应及时记录首次病志,并随时记录抢救治疗情况。

  规范性:文笔精练,术语准确,字迹整洁;简化字及外文缩写字母一律按国家规定或国际惯例格式书写,不得自行滥造。

  审阅与签名:病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名,以明确责任。修改过多应重新抄写,切忌剪贴或涂擦。

病历书写有哪些要求?

病历丢失可以补办吗?

  医疗机构及其医务人员有义务按照规定填写并妥善保管病历资料。当患者提出要求查阅、复制病历资料时,医疗机构应当及时提供。

  患者需要向医疗机构递交书面申请书,说明病历遗失的情况并请求补办。医疗机构会要求患者提供有效的身份证明以及相关的法定证明材料,并在规定的时限内完成病历的补办。补办的病历资料应当与原始病历内容一致,并加盖医疗机构的证明印记,以确保其真实性和有效性。

  以上就是关于“病历书写有哪些要求?”的详细内容,大律师网法务已在上文进行详细解答,希望对您有所帮助,如您有相关问题也都可以咨询大律师网,海量律师为您提供专业服务。

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