1.国家赔偿申请书;
2.赔偿义务机关作出的决定书;
3.复议机关作出的复议决定书,但赔偿义务机关是人民法院的除外;
4.赔偿义务机关或者复议机关逾期未作出决定的,应当提供赔偿义务机关对赔偿申请的收讫凭证等相关证明材料;
5.行使侦查、检察、审判职权的机关在赔偿申请所涉案件的刑事诉讼程序、民事诉讼程序、行政诉讼程序、执行程序中作出的法律文书;
6.赔偿义务机关职权行为侵犯赔偿请求人合法权益造成损害的证明材料;
7.证明赔偿申请符合申请条件的其他材料。
1.赔偿请求人的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;
2.赔偿义务机关的名称、住所,法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;
3.复议机关的名称、住所,法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式,但赔偿义务机关是人民法院的除外;
4.申请国家赔偿的具体要求;
5.事实和理由;
6.致送的人民法院和具状时间;
7.有关法律文书及证明材料目录。
国家赔偿申请书
(向人民法院申请国家赔偿用)
赔偿请求人:……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关:……(写明名称、住所地)。
法定代表人:……(写明姓名、职务)。
×××(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由),申请×××(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。
……(事实与理由,主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据,申请国家赔偿的法律依据等)。
此致
×××人民法院
附:……(有关法律文书及证明材料目录)
赔偿请求人×××(签名或盖章)
××××年××月××日
制作说明
一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。
二、赔偿请求人是自然人的,写明其姓名、性别、有效身份证件号码(包括身份证号、军官证号、护照号等)、民族、职业(或工作单位和职务)、住址、送达地址、联系电话;有别名或者曾用名,应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的,写明其名称、住所地,并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的,写明其名称和住所地,并写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代理人,应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的,应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址、联系电话。
三、用A4纸打印或书写,书写时应字迹清楚,不要使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。
四、“附:有关法律文书及证明材料目录”根据具体情况分别列项标注,附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。