提问
医疗改革的缓慢进展显然不能使民众满意，但一些专家却提出，医改不能快，因为贪功求快，反而适得其反。在本报与门户网站的联合调查中，被调查者列示出的医改瓶颈大多集中在以下几个领域：医疗保障体系不健全，药品价格虚高，医疗服务费用过高，医疗资源配置不合理，医疗救助体系不完善。1月17日，卫生部门明确新医改方案将在年内推出，以上问题的答案，正待明晰。
一议：如何健全医疗保障体系？
沈崇德：就在昨天，我碰到两位来自农村的晚期肿瘤病人。一位37岁，胃癌，腹腔广泛转移；另一位42岁，肠道肿瘤广泛转移。 其实早在一两年前病人就觉得不舒服，但因为看病要花很多钱，小孩上学等等也需要钱，结果错过了最佳治疗期。
在医疗工作中常常可以碰到这样的景象，小病等成大病；有的要卖了牛、卖了房才能来看病；有的自动放弃治疗；甚至出现为了避免拖累家庭而自杀的极端例子。我们的报纸上也常常看到为“白血病患儿”、为“尿毒症需要换肾的病人”捐款；许多贫困地区因病致贫、因病返贫。出现这些现象很大程度上就是因为我们的社会医疗保障体系不健全。
我国城镇职工医疗保险才覆盖1亿多人口，占总人口的10％。这两年国家开始推行新型农村合作医疗，但覆盖率很低，可以说是杯水车薪。人的健康权都是平等的，如何让国民人人享有卫生保健，建立多层次的医疗保障体系，这是医改必须解决的问题。
张仕元：中国的医疗保障体系是从改革开放以后才开始建立的，长期以来积累不足，投入也不足。要解决这个问题可以考虑“四元化途径”：一是每年从国有企业的上缴利税中划拨出一部分投入医疗保险；二是继续扩大企事业单位的医保征缴范围，包括外企员工和农民工在内，让凡是“有工作、挣工资”的人都纳入医保范围；三是对于无业的、贫困的社会成员（包括农民、学生等），采取国家投一部分、地方投一部分的方式；四是加大放开商业保险的市场。
李磊：医疗保障体系是一个系统的、复杂的社会工程，不是哪一个部委能够单独解决的。解决问题的核心是：首先一定要有一个统一协调的、负责任的管理主体和协调机制，九龙治水肯定不行；二是国家投入的方向和资金的着力点必须科学选择。
二议：如何挤掉虚高的药价？
沈崇德：近年来“药品定价”问题已经成为众矢之的。国家发改委一再降低药品价格，但见效不大。作为医生，也常常看到一种药只是换了剂型、包装和商品名，价格就扶摇直上。
但我也同时呼吁，药品降价不要过头，一是因为企业没有利润就不生产，许多原本十分有效而价格低廉、临床又需要的药品已经逐步消失，比如治疗海绵状血管瘤很有效的硬化剂“鱼肝油酸钠注射液”就已经退市了。二是企业失去了必要的利润，也失去了研发新药需要的经济基础。三是并非药品价格越低，效果就越好，这里面涉及工艺、原料、纯度等很多问题。
我们目前要解决的，一是如何科学制定和管理药品价格；二是如何建立药品生产企业准入机制；三是如何建立科学的药品招标体系；四是如何鼓励药厂原研新药。
耿鸿武：是不是所有药品价格都“虚”？客观的答案是否定的。至少药品价格不是老百姓看病难和看病贵的唯一原因。为何看病的时候价格不虚的药品找不到了？其中有药品营销中价值链分割的问题，更主要的作为医生和医药人员要从良心和职业道德的层面思考这个问题，如果把病人当做自己的家人用药，多考虑一下“滥用抗生素的后果”，也许就是现在的药品价格也可以稍稍缓解看病贵的问题；其次，作为价格的主管部门要从企业的实际情况指导药品的价格，如果总是先定价，再降价，这种管理成本的提高，依然会转嫁到药品的价格上。
三议：如何看待医疗服务价格过高？
沈崇德：我想大家认为“医疗服务价格太高”的真正原因恐怕是个人支付能力还比较低、居民个人支付的费用过高。
其实，在我国医疗服务中，个人支付比例过高。每花一元钱，个人要负担60％左右，即使是有医保的，自负比例也可能要40％左右。而十年前可是全部报销的。
我们的医疗服务价格也并不是按社会平均成本制定的。现在往往执行的是许多年前定的价格，许多医疗服务价格严重偏离成本，我们在医疗上的许多领域，其水平与国际上是一致的，包括用的方法、材料、设备，但价格却只有几分之一、几十分之一。
江苏省去年调整了医疗服务价格，试图以此解决“看病贵”问题，但结果是全省绝大部分医院亏损。长此以往，医院发展将难以为继，而群众依然会觉得“价格贵”。
当然也有部分医生因为“举证责任倒置”、“医患信任度降低”等为了自我保护，进行“保护性医疗行为”或“过度医疗行为”，使患者支付了额外的费用。
张仕元：手术、门诊是人命关天的“技术活”，但手术费、挂号费并不高，甚至还不如厨师炒盘菜的要价高。但是医院里同时也存在着各种名目繁多的“乱收费”项目，正是这些项目使总体医疗服务费用攀升。所以，定价部门应该尽快对医疗服务费用进行清理，对技术性强、风险高的项目应该提价，对乱收费的项目全部删除。
李磊：某些治疗设备和药品使用不科学、不合理问题很大。我们的消费者承担了一部分本应该由政府来承担的社会职能，医生的处方权被不合理的“以药养医”机制异化成“养医院、养医生”的一种工具。另外，当前老百姓对自己的健康自觉地“投资”不够积极。国家和社会应加强对民众健康教育和健康投资的引导，靠国家来承担较大的医疗费用对政府来说也是一种挑战，难以持久。
耿鸿武：医疗服务费用高对谁的影响最大？老百姓。为何这个问题那么难以解决？因为老百姓是医疗服务的真正买单者。所以只有老百姓出来呐喊。如果随着医疗保障体系的不断完善，老百姓是医疗服务的消费者，而政府是医疗服务的买单者，我想这个问题的解决就会容易得多。
四议：如何合理配置医疗资源？
沈崇德： 目前医疗资源配置不合理是客观存在的，我国的医疗资源80％在城市，而农村仅占20％，城市医疗资源的80％，又集中在大医院。中国医疗卫生体系呈现出典型的“倒金字塔型”。
要解决这一问题，必须要政府主导，政府必要的投入，才能逐步改变现有的医疗资源的分布和群众的就诊意识。
张仕元：近十几年来的医改是以市场为引导的，所以，医疗资源的资金、人才、设备等等都是流向大城市和富裕地区的，市场化的结果必然导致资源配置不均衡。
要解决这个问题应该采取“行政手段”和“慈善手段”相结合的方式：一方面采取行政手段限制资源的“趋利性”流动，按照统一的规划来分配资源；另一方面，借鉴西方经验，利用慈善政策诱导富人，通过慈善捐助填补医疗资源配置的空白点。
邓国胜：以往卫生部思路过多地集中在医院自身系统的治理上，但对于放开医疗市场却没有做很大的推动。现在中国的民办医院远远不如民办教育做得好，而民办教育的发展有效解决了公立学校相对社会需求的紧缺问题。试想，如果放开市场，鼓励多元化办医院，同时政府加强监管，就能够解决多少百姓的看病难问题。在市场竞争下，看病贵问题也会随之解决，医疗资源可以有效配置，而国家财政的负担也会随之下降，医疗质量不断提高。这是一个良性的、多赢思路，但为什么不被接纳？
五议：如何完善医疗救助体系？
沈崇德：在医院常常可以碰到无钱医治的病人，或债台高筑，或放弃治疗，或降低治疗标准……几乎所有的公立医院都存在因为人道主义救助病人而导致巨额欠费、无人买单的现象。医生们常常会陷入为医者的良知、救助的道义责任和医疗欠费的夹缝中。几乎每年在我们医院都会发生为病人募捐的例子。
符合我国国情的社会救助体系，应是以政府救济为主体，以社会互助为补充，以最低生活保障制度为核心，以医疗救助、住房援助、就学援助、临时救济等制度为配套的多层次的救助体系。在这一救助体系下，医疗的本质，既包括属于商品范畴的医疗收费服务，也包括贫困线以下无力承担医疗费用的人群，理应接受治疗的权利。这意味着，对贫困人群的医疗救助，医院应担负的是治疗服务，而为病人交费的责任，则应由相关部门和社会慈善事业共同承担。
张仕元：国家应该设立专门的救助基金，制定出适用于救助的系列标准，以资金和制度的方式构建医疗救助体系。这个体系并不需要花费很多，因为需要救助的对象往往只是贫困人群中的大病患者，这种为救急而买单的资金消耗不会很大。
李磊：医疗救助体系是医疗保障体系的主要组成部分，它的发展将随同医疗体制改革的深入有所发展。公共的救助体系和应急机制应该优先得到支持，引入市场机制是可以促进并快速发展，关键是主管部门如何掌控公平和效率的问题。
六议：医改为何快不起来？
沈崇德：医改是个复杂的问题，牵涉的部门很多，卫生部门、药检部门、财政部门、社保部门等等，涉及很多政策问题，而全国的地区差异又很大，所以，我觉得医改只能慢慢来。以往过分强调市场化，结果医改成了“卖医院”，政府财政“甩包袱”，卫生保健的公平性进一步降低，医疗资源的分布更不合理，医院整天要考虑如何挣钱养活自己。当然，政府应该承担主导职能，在试点的基础上逐步推广。卫生的改革跟老百姓的生命和健康息息相关，选择改革方式需要谨慎；推进医改方式更需谨慎。<
