内蒙古自治区工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表

用人

单位

情况

用人单位：

联系部门：

联系人姓名：

联系电话：

单位地址：

被鉴定人情况

姓名：　　　　　　　性别：

身份证号：

家庭住址：

联系电话：

致伤时间：

伤残部位：

临床诊断：

医疗名称：

诊断或住院病历号：

原停工留薪期：　　月（自　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日）

损伤部位恢复情况

用人单位意见

　　　签名：

　　　　年　　月　　日