工伤认定申请表

　　申请人：

　　地址：

　　邮编： 电话：

　　申请人与伤亡人的关系：(本人、亲属、所在单位、工会组织)

　　伤亡人：

　　身份证：

　　地址：

　　邮编：

　　电话：

　　用人单位：

　　法定代表人/负责人：

　　地址：

　　邮编：

　　电话：

　　事故发生、职业病诊断时间： 年 月 日

　　诊断机构及伤害程度、职业病名称：

　　事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页)：

　　申请人(签字或盖章)：

　　年 月 日