申诉状

　　申诉状

　　申诉人：(写明基本情况,如已被羁押的，写明何时被何机关羁押于何处)

　　申诉请求

　　(写明所要申诉的具体请求)

　　事实与理由

　　阐述人身被侵犯的事实，引证出申诉所依据的法律依据等或阐述强制措施违反法定程序等

　　申诉人：

　　年 月 日