医疗事故技术鉴定委托登记表
编号：
移交部门名称 委托处、科室
地址 邮政编码
联系人
姓名 职务 联系电话
争议申请人申请方
患方患者
姓名 性别 年龄 病案号
身份证
申请人
姓名 与患者关系 联系电话
医疗机构名称 法定代表人
代理人姓名 与医疗机构关系 职业
职务
工作
单位 联系电话
移交鉴定事由：
委托部门：
经办人签名：
委托日期：年月日
提问
