关于医疗过错鉴定申请书的式

申请人：姓名：—，性别：，出生年月：，民族：，工作单位：，职业：，住址：，联系电话：。

被申请人：单位名称，地址：，联系电话：。

法定代表人：姓名，职务：。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由：

年月日，申请人到被申请人处就诊，因

此致

县卫生局

申请人：

年月日

附：证据材料。