申请人：写明姓名，性别，民族，年龄，住址。
申请事项：写明请求法院委托鉴定进行医疗事故鉴定
事实与理由
主要写明：
1、简要叙述住院治疗过程
2、简要叙述治疗过程中医院存在过失
3、病历及相关材料中明确存在的问题
4、申请人的要求和鉴定依据
此 致
* * 市 人 民 法 院
申请人：
年 月
提问
