如何写医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX。

被申请人：单位名称：XXXXXXX，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。

法定代表人：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因...............

此致

XXXXX县卫生局

申请人：XXXX

XXXX年XX月XX日

附：证据材料XXXXXX