提问
人身损害赔偿调解协议范本
甲方： 女，1952年4月9日出生，汉族，个体工商户，住崇信县新窑镇后河沟村。
乙方： 男，1965年9月12日出生，汉族，住址同上。
纠纷简要情况：六月五日晚九点左右，甲方从乙方家门前大路经过时，被乙方狗咬伤左腿，甲方即来到乙方家，说明自己被狗咬伤，要求用面糊糊一下，乙方妻子找来面糊糊在甲方受伤的左腿上，甲方即离开了乙方家，此事实由双方陈述，予以证实。甲方提供的诊断证和医疗费收据可以证实，甲方被狗咬伤，并为此花去医疗费90元。
经村委会调解，自愿达成如下协议：乙方向甲方支付医疗费90元。
履行协议的方式、地点、期限：乙方自本协议达成之日起五日内将医疗费交付给村委会，再由村委会转交给甲方。
本协议一式三份，当事人、村委会各执一份。
当事人
调解员
年 月 日
