医疗事故赔偿行政调解笔录的范

被调解人：与患者关系：

电 话：委托代理人：

被调解人：与患者关系：

法定代表人：职务：地址：

电 话： 委托代理人：

调解机关：

调解地点：

调解笔录：

被调解人签名： 调解人签名：

年 月 日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

医疗纠纷