申请行政处理申请书格式

【医疗事故处理方式】申请行政处理申请书格式

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称，地址，联系电话。

法定代表人：姓名，职务。

申请事项

1、赔偿申请人经济损失*****元;

2、赔偿申请人精神损害抚慰金****元。

3、……

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因……

此致

****县卫生局

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料一部。