被调解人：与患者关系：
电 话：委托代理人：
法定代表人：职务：地址：
电 话： 委托代理人：
调解机关：
调解地点：
调解笔录：
被调解人签名： 调解人签名：
年 月 日
备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。
提问
