提问
【医疗损害鉴定】病历瑕疵对鉴定有实质性影响的能进行医疗损害鉴定吗
在医疗损害诉讼实践中，病历真实性、完整性存在瑕疵，是医患争议的重要内容。患方往往一旦找到病历瑕疵，就以此为由拒绝医疗损害鉴定，这一现象增加了人民法院审理医疗损害案件的难度。而对于患方质疑的病历瑕疵，医方往往以该瑕疵对医疗过错认定不产生实质性影响为由，主张其病历瑕疵不存在法律意义。对此，人民法院审理案件不易作出明确的判断。
为正确适用法律，妥当审理医疗损害赔偿纠纷案件，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》及相关的法律、司法解释，结合北京市审判实际，北京市高级人民法院于2010年11月18日颁布并实施了《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》，该《意见》对于医疗损害诉讼中病历瑕疵是否实质性影响鉴定，作出如下明确规定：
该《意见》第十三条规定：当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据;如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。
第十四条规定：当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。
第十五条规定：一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。
上述规定应当解读为：
1、医疗损害诉讼中，患方当事人对于病历真实性、完整性的审查和主张特别重要，因为一旦病历瑕疵对鉴定有实质性影响的主张成功，则人民法院只能直接以《侵权责任法》第58条，推定医方存在过错，这将使诉讼变得干脆利索，因此患方应当充分利用好这一法律规定。
2、对病历的真实性、完整性进行分析，需要分析者具备临床医疗知识、医院卫生行业管理知识、相关的诊疗技术规范，同时还要对相关的法律规定了如指掌。因此建议患方当事人起诉前一定向专业从事此类服务的机构或个人进行专业咨询。
3、患方当事人对病历真实性、完整性的质疑意见，应当以书面形式提交人民法院。质疑意见应主要对可能实质性影响鉴定的内容进行质疑，而不要轻易对明显不会对鉴定产生实质性影响的内容质疑。
4、对病历真实性、完整性内容的质疑应当紧扣其与损害后果之间的因果关系，且要引经据典地说明其伪造的内容实质地影响因果关系鉴定。
5、对病历真实性、完整性的审查，人民法院可能委托鉴定机构进行认定，该审查程序可能成为医疗损害鉴定的前置程序。
6、对于病历真实性、完整性的质疑应当依据相关的法律、法规、规章、技术规范、医疗卫生行业管理规范进行主张，凭生活常识进行的主张除特殊情况外一般得不到支持。
7、主张病历不完整、不真实时，应尽可能避开笔迹、书写时间上的争议，因为此类争议法院多数会安排文检鉴定，该鉴定将占用相当长的时间、花费相应的费用，而且鉴定结论多数对医疗损害鉴定不具有实质性影响。
