关于医院类的委托书范文

委托书

兹因患者XXX因 □工作关系 □重 病 □路途遥远 □出 国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此 致 医院

委托人： 身份证号：

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受委托人：

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