提问
一、事故概况及经过
1992年10月15日某日用化工厂一台泡花碱转体锅投入试运行。上午8时50分工人投料完毕，检查转体锅盖封盖无误之后，向锅内输入蒸汽，11时30分，压力指示为0.41-0.42兆帕，设备运行正常，11时40分，在正常压力下运行的转体锅锅盖突然失去控制，沿车间厂房东北方向45度飞出，锅内约7000公斤的泡花碱随蒸汽倾泄而出，致使在车间内的操作者一人重度烧伤，一人中度烧伤，二人轻度烧伤。此次事故造成直接原料损失1800元，医疗费30000元。
二、事故原因分折
1.事故发生的直接原因是由于转体锅盖压臂断裂。爆炸的转体锅是由甘肃某厂提供图纸，某市日化厂委托外厂加工制造的。转体锅罐体和锅盖压臂分别由两家工厂制造。由于压臂设计不当，制造时使用的材料又不符合图纸要求，使压臂能承受的作用力成倍降低，发生断裂，造成锅盖飞出。事故发生后，经过对压力臂断裂面的观察及对材料进行的化学成份分析和力学性能试验，发现钢材本身存在裂纹，各项指标不符合要求。
2.各级领导对转体锅压臂等部件同属压力容器承压部件认识不清，认为罐体已进行过强度试验，而忽视了设备的整体试验。在设备安全状况不明的情况下，盲目将具有先天缺陷的设备投入运行。
