提问
2004年3月19日中班21时28分，诧城矿采煤一区3904工作面刷面初放第一次回双档料时，发生一起推垮型抽顶垮面事故，死亡4人。
事故原因：
1、工作面顶板破碎，在现场不具备初放条件的情况下，干部违章指挥，并参于违章作业，强行放顶，造成顶板大面积抽冒埋人，是造成这起事故的直接原因。
2、工作面倾角大，切眼在掘进期间曾发生漏顶和冒顶，顶板不实，矿有关领导及部门、工区对此没有引起足够的重视，未采取有效的预防措施，是造成这起事故的重要原因。
3、工作面工程质量低劣，木垛及拉勾等特殊支护未架设到位，工作面支柱初撑力合格率仅50％，工作阻力全部不合格，不同规格的支柱混用现象严重，是造成事故的又一重要原因。
4、回料方法和顺序不当，是造成这起事故的另一重要原因；回料时先回的是切眼内单体支柱，定型料滞后5棚，应先扒出定型料，再回单体支柱。
5、该下分层工作面回采前未采取注浆、注水及铺设人工假顶措施也是造成这起事故的又一原因。
6、工作面向煤帮只刷齐两档，第三档上头还有51棚未刷，另外，工作面切眼内浮煤较多，回料地点附近支柱混乱，退路不畅。
事故教训：
1、跟班干部及现场人员安全防范意识淡薄；对下分层破碎顶板及空顶的危害认识不足，未采取有效措施。
2、现场管理差，工作面工程质量低劣，规程措施在现场没有得到有效落实。
3、有关矿领导及部门人员责任心不强，现场把关不严，检查不细，规程措施在现场未得到落实，隐患没有得到及时消除。
4、职工遵章意识不强。现场违章指挥、违章作业现象得不到有效遏止。
防范措施：
1、破碎顶板初放及正常回采时必须增设木垛进行加强支护。
2、初放期间必须对工作面支柱进行棵棵测压和二次补液，确保支柱合格率达100％，同时保证工作阻力满足要求。
3、初放工作面管理必须作到“三不放”，即“初放领导小组成员不到现场不放、工程质量不是优良品不放、规程措施不落实兑现不放”。
4、工作面初放期间应按规定控制采高，严禁不同规格的支柱混用。
5、开采下分层工作面时，应预先采用注浆、注水和铺设人工假顶的措施，并报集团公司批准后方可开采，否则严禁开采。
这是一起典型的因违章指挥、违章作业、安全监督不力而造成的责任事故。主要表现在以下几个方面：
1、在工作面根本不具备初放条件的情况下强行初放，充分反映出部分安全生产管理人员安全意识淡薄，重产量、轻安全的思想严重。
2、经验主义、习惯意识没有得到有效克服。城矿回采类似条件的下分层工作面已有好几年的历史，总认为下分层顶板压力不大，没有对该面存在的特殊条件进行分析，致使工作面在切眼的布置上就存在不安全隐患，冒顶范围正处于上分层工作面止采线附近已回采的三角形区域中，上分层顶板冒落并未完全充填采空区，下分层回采引起煤柱区压力及顶板变化，从而导致冒顶事故的发生。
3、图省事、怕麻烦的思想依然存在，工作面特殊支护不全，木垛该打的未打，拉勾该上的未上，工作面支柱混用没有及时进行调整，初撑力及工作阻力严重不足也未采取措施。
4、安全生产监管人员对现场存在问题认识不足，忽视质量标准化及初放要求，对违章行为不制止，对存在的问题审查不透，留下事故隐患。
5、干部职工安全防范意识差，安全第一、不安全不生产的安全理念在现场未得到有效落实。
