提问
一、事故经过
2004年5月1日中午12点左右，毕节供电局配电管理所值班室接用户电话，反映专区小横街无电。值班人员张××、肖××等到现场查为中华北路10kV 4号公变B相冒烟，经现场处理已无法运行。张××随即将该情况汇报配电管理所副所长黄××。黄××赶到现场，对变压器进行检查后确认必须进行更换，并立即汇报配电管理所所长陈××，然后联系物资科和车队安排更换用变压器和吊车。
下午14时左右，配电管理所所长陈××联系好吊车和变压器后，因配电管理所检修班无人(“五.一”节放假)，于是就安排值班室当值值班员张×、肖×和吕×(计划外用工)承担更换变压器的工作。
14时30分，配电管理所所长陈××、副所长黄××、值班员张××、肖××和吕××到达中华北路10kV 4号公变抢修现场，准备好变压器和吊车。张××与调度联系后，拉开T接在关东线上的该变压器分支令克(该分支令克根本起不到断电的作用。原因是：该分支线从10kV关东线直接搭接，分支令克已短接。01年城网工程验收后，有关部门未按消缺要求，将该分支令克拆除。在未验电、挂三相短路接地线的情况下，张××、肖××爬上变台开始更换变压器的工作，工作临近结束时，配电管理所所长陈××、副所长黄××随吊车一起离开了抢修现场。
16时30分左右，张××发现更换后的变压器高压令克B相灭弧罩在吊车起重过程中被打斜，便爬上变台进行校正，当张××的手刚接触到灭弧罩时，发生高压电击，张××当即从六米多高变台坠下。现场工作人员立即将张××送往医院进行抢救，并向配电管理所领导汇报了情况。经医院诊断，张××内脏多处受伤，头部摔伤，右手被电击伤，左右脚底都有放电击伤痕迹，已造成重伤。
二、事故暴露出的问题
1.配网现场作业严重违反“安规”，安全措施严重不到位。
2.工作现场安全管理混乱，合同工现场工作无人监护，放任自流。
3.城网施工遗留缺陷长期没能消除，埋下事故隐患。
4.配电管理所有关领导违章管理和违章指挥。
5.合同工安全意识淡薄，缺乏必要的安全技能，盲目蛮干。
