医疗事故赔偿行政调解笔录

被调解人：与患者关系：

电 话：委托代理人：

被调解人：与患者关系：

法定代表人：职务：地址：

电 话： 委托代理人：

调解机关：

调解地点：

调解笔录：

被调解人签名： 调解人签名：

年 月 日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

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附件4

卫生局

医疗事故赔偿行政调解书

行调字〔 〕 号

申请人

患者姓名 性别： 年龄： 职业：

住 址： 联系电话：

参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

申请人

名称： 地 址：

法定代表人姓 名： 职 务：