餐饮服务食品安全行政执法文书 非产品样品采样记录

餐饮服务食品安全行政执法文书 非产品样品采样记录 编号： 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 分 采样目的： 采样设备或仪器： 采集样品名称： 采集样品份数： 被采样物品或场所状况： 被采样人签名： 监督员签名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 食

　　餐饮服务食品安全行政执法文书 非产品样品采样记录

　　编号：

　　被采样人：

　　采样地点：

　　采样方法：

　　采样时间 年 月 日 时 分

　　采样目的：

　　采样设备或仪器：

　　采集样品名称：

　　采集样品份数：

　　被采样物品或场所状况：

　　被采样人签名： 　　　监督员签名

　　年 月 日 　　年 月 日　 　　年　　月　　日

　　食品药品监督管理机关名称并盖章

　　备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

　　国家食品药品监督管理局制