提问
约翰逊(Johnson)很早就注意了变化在事故发生、发展中的作用。他把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。图1为约翰逊的事故因果连锁模型。
在系统安全研究中，人们注重作为事故致因的人失误和物的故障。按照变化的观点，人失误和物的故障的发生都与变化有关。例如，新设备经过长时间的运转，即时间的变化，逐渐磨损、老化而发生故障；正常运转的设备由于运转条件突然变化而发生故障等。
在安全管理工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该注意下述的一些变化：
(1)企业外的变化及企业内的变化。企业外的社会环境，特别是国家政治、经济方针、政策的变化，对企业内部的经营管理及人员思想有巨大影响。例如，纵观新中国建立以后工业伤害发生状况可以发现，在大跃进和文化大革命两次大的社会变化时期，企业内部秩序被打乱了，伤害事故大幅度上升。针对企业外部的变化，企业必须采取恰当的措施适应这些变化。
(2)宏观的变化和微观的变化。宏观的变化是指企业总体上的变化，如领导人的更换、新职工录用、人员调整、生产状况的变化等。微观的变化是指一些具体事物的变化。通过微观的变化安全管理人员应发现其背后隐藏的问题，及时采取恰当的对策。
(3)计划内与计划外的变化。对于有计划进行的变化，应事先进行危害分析并采取安全措施；对于没有计划到的变化，首先是发现变化，然后根据发现的变化采取改善措施。
(4)实际的变化和潜在的或可能的变化。通过观测和检查可以发现实际存在的变化；发现潜在的或可能出现的变化则要经过分析研究。
(5)时间的变化。随时间的流逝，性能低下或劣化，并与其他方面的变化相互作用。
(6)技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新的工程项目，人们不熟悉而发生失误。
(7)人员的变化。人员的各方面变化影响人的工作能力，引起操作失误及不安全行为。
(8)劳动组织的变化。劳动组织方面的变化，交接班不好造成工作的不衔接，进而导致人失误和不安全行为。
(9)操作规程的变化。应该注意，并非所有的变化都是有害的，关键在于人们是否能够适应客观情况的变化。另外，在事故预防工作中也经常利用变化来防止发生人失误。例如，按规定用不同颜色的管路输送不同的气体；把操作手柄、按钮做成不同形状防止混淆等。应用变化的观点进行事故分析时，可由下列因素的现在状态、以前状态的差异来发现变化：①对象物、防护装置，能量等；②人员；③任务、目标、程序等；④工作条件，环境，时间安排等；⑤管理工作，监督检查等。
约翰逊认为，事故的发生往往是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。例如，企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等(如图2所示)。
例如，某化工装置事故发生经过如下：
变化前一装置安全地运转了多年；
变化1一用一套更新型的装置取代；
变化2一拆下的旧装置被解体；
变化3一新装置因故未能按预期目标进行生产；
变化4一对产品的需求猛增；
变化5一把旧装置重新投产；
变化6一为尽快投产恢复必要的操作控制器；
失误一没有进行认真检查和没有检查操作的准备工作；
变化7一一些冗余的安全控制器没起作用；
变化8一装置爆炸，6人死亡。
图3为煤气管路破裂而失火，造成事故的变化一失误分析。由图可以看出，从焊接缺陷开始，一系列变化和失误相继发生的结果，导致了煤气管路失火事故。
