2021年工伤赔偿协议书范本【简易版】

　　甲方(用人单位或老板)：_________

　　乙方(员工或伤者)：_____________

　　甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：

　　第一条、乙方在____年____月____日在甲方生产场所作业时受伤，具体伤情为__________________，这严重影响到了乙方目前的工作和生活自理情况，甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

　　第二条、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费____元，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。

　　第三条、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。

　　第四条、乙方承诺对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。

　　第五条、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

　　第六条、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止。

　　第七条、乙方承诺以后不因此次事件存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。

第1页工伤赔偿协议书范本【简易版】

　　第八条、甲乙双方承诺本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

　　第九条、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用。

　　第十条、甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。

　　风险告知：关于争议解决方式的约定，可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。

　　第十一条、本协议未尽事宜，由双方协商解决。

　　第十二条、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。

　　甲方：_____________ 乙方：_____________

　　_____年____月____日 _____年____月____日

　　签约地点：_________ 签约地点：_________